Publié le 27 juillet 2023, par Amandine

Gestion des dossiers patients : comment s’y prendre ?

La gestion des dossiers patients est un aspect crucial de toute structure médicale, qu’il s’agisse d’un hôpital, d’une clinique ou d’un cabinet médical. Des dossiers bien organisés et accessibles sont essentiels pour assurer des soins de qualité, une prise en charge efficace et la confidentialité des informations sensibles. Cependant, cette tâche peut être complexe et exige une approche méthodique. Dans cet article, nous explorerons les meilleures pratiques et les stratégies clés pour une gestion efficace des dossiers patients, afin d’optimiser les processus médicaux et d’améliorer la qualité des soins dispensés à chaque patient.

À quoi servent les dossiers patients ?

Les dossiers patients, également appelés dossiers médicaux, jouent un rôle essentiel dans les métiers de la santé. Ils servent à rassembler, organiser et conserver toutes les informations relatives à un patient spécifique tout au long de son parcours médical. Ces dossiers permettent aux professionnels de la santé de fournir des soins de qualité, cohérents et personnalisés à chaque individu.

Quelles informations contiennent les dossiers médicaux ?

Les dossiers médicaux contiennent un large éventail d’informations essentielles relatives à la santé d’un patient. Ces informations sont généralement regroupées de manière organisée et sécurisée pour faciliter l’accès et la gestion par les professionnels de la santé. Voici les principales informations contenues dans les dossiers médicaux :

Identité du patient : Nom complet, date de naissance, adresse, numéro de téléphone, numéro d’assurance maladie, etc.
Antécédents médicaux : Informations sur les maladies, les blessures, les interventions chirurgicales antérieures, les hospitalisations et les traitements médicaux passés.
Historique des visites médicales : Dates des consultations, noms des médecins ou spécialistes rencontrés, motifs des visites précédentes.
Prescription de médicaments : Liste des médicaments prescrits, dosages, posologies, fréquence et durée des traitements.
Résultats d’examens : Résultats d’analyses de laboratoire, d’imagerie médicale (radiographies, IRM, scanners), électrocardiogrammes, etc.
Diagnostics : Les diagnostics établis par les professionnels de la santé en fonction des symptômes, des examens et des tests réalisés.
Plan de traitement : Les stratégies et les recommandations thérapeutiques pour gérer la condition médicale du patient.
Allergies et réactions médicamenteuses : Informations sur les allergies connues du patient ainsi que ses réactions passées à certains médicaments.
Consentement éclairé : Documents de consentement signés par le patient pour des procédures spécifiques, opérations ou traitements.
Suivi des soins : Informations sur l’évolution de l’état de santé du patient, les progrès réalisés, les résultats des traitements, etc.
Notes de consultation : Comptes-rendus détaillés des visites médicales, y compris les discussions avec le patient, les observations cliniques, les examens physiques et les recommandations.
Informations sur les vaccinations : Historique des vaccinations reçues par le patient.
Informations de contact d’urgence : Personnes à contacter en cas d’urgence médicale.

Durée de conservation d’un dossier médical

Selon le décret du 4 janvier 2006, la durée de conservation du dossier médical est de 20 ans à compter de la date du dernier jour du patient dans l’établissement, qu’il s’agisse d’un établissement public ou privé (article R.1112-7 du Code de la santé publique).

Cependant, cette règle comporte certaines exceptions. Par exemple, les dossiers médicaux des mineurs dont le dernier séjour a eu lieu avant l’âge de 8 ans sont conservés jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 28 ans. De même, en cas de décès du patient moins de 10 ans après son dernier passage dans l’établissement, le dossier est conservé pendant 10 ans à compter de la date du décès.

En ce qui concerne les dossiers transfusionnels, ils sont conservés pendant une durée de 30 ans à partir de la date de l’acte transfusionnel.

Ces règles de conservation sont appliquées de manière uniforme dans tous les établissements de santé, garantissant ainsi la conformité aux dispositions légales et la préservation des informations médicales pour une période adéquate.

Comment archiver un dossier patient ?

L’archivage d’un dossier patient est une tâche essentielle pour garantir la conservation sécurisée des informations médicales conformément aux réglementations légales et éthiques

Les avantages du dossier patient informatisé

Le dossier patient informatisé, également connu sous le nom de dossier médical électronique (DME) ou dossier médical informatisé (DMI), présente de nombreux avantages par rapport aux anciennes méthodes de tenue de dossiers papier. Voici quelques-uns des avantages les plus significatifs du dossier patient informatisé :

Accessibilité accrue : Les dossiers patients informatisés permettent un accès instantané aux informations médicales du patient à partir de n’importe quel endroit, tant que l’accès est autorisé. Les professionnels de la santé peuvent consulter le dossier en temps réel, facilitant ainsi la prise de décisions rapides et éclairées.
Stockage et conservation facilités : Contrairement aux dossiers papier, qui nécessitent souvent un espace de stockage important, les dossiers patients informatisés peuvent être conservés sur des serveurs ou des systèmes de stockage numérique, économisant ainsi de l’espace physique.
Sécurité et confidentialité renforcées : Les dossiers patients informatisés peuvent être protégés par des mesures de sécurité avancées, telles que des mots de passe, des authentifications à deux facteurs et des contrôles d’accès, assurant ainsi une meilleure confidentialité des informations médicales sensibles.
Facilité de partage d’informations : Les dossiers patients informatisés permettent aux professionnels de la santé de partager facilement des informations médicales avec d’autres membres de l’équipe médicale, favorisant ainsi une meilleure coordination des soins et une prise en charge plus holistique du patient.
Suivi et historique détaillés : Les dossiers patients informatisés enregistrent de manière systématique et précise l’historique des visites, des diagnostics, des traitements et des résultats d’examens du patient, ce qui facilite le suivi de l’évolution de sa santé sur une période plus longue.
Réduction des erreurs : Grâce à des fonctionnalités telles que des alertes pour les interactions médicamenteuses ou les allergies, les dossiers patients informatisés peuvent contribuer à réduire les erreurs médicales potentielles.
Meilleure gestion administrative : Les dossiers patients informatisés facilitent la gestion administrative en automatisant certaines tâches, comme la facturation, la planification des rendez-vous et la tenue de registres, ce qui permet aux professionnels de la santé de se concentrer davantage sur les soins aux patients.
Intégration avec d’autres systèmes : Les dossiers patients informatisés peuvent être intégrés à d’autres systèmes de santé, tels que les systèmes de gestion de laboratoire ou les systèmes d’imagerie médicale, favorisant ainsi une communication fluide entre différentes plateformes.

Bien choisir son logiciel de gestion de dossiers patients

Pour bien choisir son logiciel de gestion des dossiers médicaux informatisés (DPI), il est essentiel de prendre en compte la sécurité, la facilité d’utilisation et la conformité aux exigences réglementaires. Voici les six principaux critères à considérer pour sélectionner des logiciels médicaux certifiés :

Certification Haute Autorité de Santé (HAS) : Assurez-vous que le DPI est conforme aux exigences spécifiques de la HAS applicables au secteur médical concerné.
Compatibilité avec les services socles de Ma Santé 2022 : Les logiciels médicaux compatibles avec les services socles tels que le Dossier Médical Partagé, la Messagerie Sécurisée de Santé, les outils de coordination e-Parcours et l’e-prescription, suivent la feuille de route Ma Santé 2022. Cette compatibilité améliore le suivi des patients et la coordination entre les professionnels de santé.
Confidentialité des données : Vérifiez que le logiciel médical est conforme au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) pour assurer la protection des données sensibles des patients.
Hébergement agréé et certifié : Les données de santé sont sensibles et doivent être hébergées dans des conditions de sécurité adaptées. Assurez-vous que l’hébergement du logiciel est effectué dans un datacenter sécurisé et certifié HDS (Hébergeur Données de Santé).
Ergonomie : Optez pour un logiciel intuitif et convivial, facilitant ainsi la prise en main rapide par les professionnels de santé. Une interface conviviale réduit les besoins et la durée de formation aux nouveaux outils.
Mobilité : La mobilité est de plus en plus importante, donc vérifiez que le logiciel permet un accès à distance depuis des appareils mobiles. De plus, il est essentiel que la consultation des dossiers reste possible même en l’absence de connexion Internet.

Méthodes pour organiser les dossiers patients

Durant votre formation santé et social, vous apprendrez que l’organisation des dossiers patients est essentielle pour assurer une gestion efficace des informations médicales et garantir une prise en charge optimale des patients. Voici quelques méthodes pour organiser les dossiers patients de manière efficace :

Tri chronologique : Organisez les documents de chaque dossier en fonction de leur date, plaçant les informations les plus récentes en haut pour une vue claire de l’évolution du dossier.
Catégorisation par type d’informations : Divisez le dossier en sections distinctes pour classer les différents types d’informations, tels que les antécédents médicaux, les résultats d’examens, les prescriptions, etc., facilitant ainsi la recherche d’informations spécifiques.
Utilisation de couleurs ou d’onglets : Identifiez rapidement chaque section du dossier en utilisant des couleurs ou des onglets, ce qui permet une navigation plus facile et une meilleure organisation.
Numérisation des documents : Si vous utilisez des dossiers physiques, numérisez les documents pour créer une version électronique du dossier patient. Cela simplifie l’accès aux informations et garantit une meilleure sauvegarde des données.
Étiquetage clair : Assurez-vous de bien étiqueter chaque dossier avec les informations d’identification du patient, comme son nom complet, sa date de naissance et son numéro d’identification, pour éviter toute confusion.
Utilisation de codes de couleur pour les urgences : Si nécessaire, employez des codes de couleur pour identifier les dossiers patients en fonction de leur degré d’urgence, permettant une réaction rapide en cas de situation critique.

Qui a accès au dossier du patient ?

L’accès au dossier du patient est limité aux professionnels de santé impliqués dans les soins et la prise en charge directe du patient. Les médecins, praticiens de santé, personnel infirmier, pharmaciens et autres professionnels de santé directement impliqués peuvent y accéder pour fournir des soins adaptés. Dans certains cas, le personnel administratif autorisé peut également y accéder pour aider à la gestion et à l’organisation des dossiers.

Cependant, quel que soit le cas, l’accès est toujours soumis à des règles strictes de confidentialité et de protection des données pour assurer la sécurité des informations médicales du patient.

Confidentialité et sécurité des données

La confidentialité et la sécurité des données sont des éléments essentiels dans la gestion des dossiers patients et des informations médicales. Voici pourquoi elles sont si importantes :

Protection de la vie privée : Les informations médicales sont des données personnelles sensibles qui doivent être protégées pour respecter la vie privée des patients. La confidentialité garantit que seules les personnes autorisées peuvent accéder aux données, ce qui limite le risque de divulgation non autorisée.
Respect du secret médical : Le secret médical est un principe éthique fondamental dans le domaine de la santé. La confidentialité des données médicales assure que seuls les professionnels de santé autorisés peuvent consulter les informations médicales d’un patient, dans le cadre de leur prise en charge.
Prévention de la discrimination : Les informations médicales peuvent contenir des détails sur l’état de santé d’un patient, y compris des maladies ou des conditions préexistantes. La confidentialité protège les patients contre toute discrimination basée sur leur état de santé.
Confiance du patient : La confidentialité et la sécurité des données contribuent à renforcer la confiance entre le patient et le professionnel de santé. Les patients sont plus enclins à partager des informations importantes sur leur santé s’ils ont l’assurance que leurs données seront traitées de manière confidentielle et sécurisée.
Prévention du vol d’identité : Les données médicales peuvent être utilisées à des fins d’usurpation d’identité ou de fraude. La sécurité des données empêche l’accès non autorisé et le vol d’informations confidentielles.

Maintenance et mise à jour régulière des dossiers

La maintenance régulière et les mises à jour fréquentes des dossiers patients jouent un rôle crucial dans la qualité des soins, la sécurité des patients et le respect des normes réglementaires. Ces pratiques garantissent des informations médicales précises et actualisées pour une prise en charge optimale. Elles permettent également une coordination efficace entre les professionnels de santé, réduisent les risques d’erreurs médicales, assurent la continuité des soins lors de transferts et facilitent la prise de décisions éclairées.

En respectant ces procédures, les établissements de santé s’assurent d’une gestion fiable des dossiers médicaux, contribuant ainsi à améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients.